Planos de saúde e as doenças preexistentes – Tudo o que você precisa saber

O número de demandas contra planos de saúde cresce a cada ano, sendo boa parte delas sobre a negativa de cobertura de doenças preexistentes. Este artigo visa, de forma objetiva, esclarecer quando a operadora de planos de saúde deve ou não cobrir o tratamento relativo à doença preexistente, bem como os requisitos necessários para a não cobertura.

Para esclarecer o dever da operadora, deve-se analisar três possíveis situações: quando o beneficiário é conhecedor da doença preexistente e omite essa informação; quando o beneficiário que é desconhecedor da doença preexistente; e quando o beneficiário que é conhecedor da doença preexistente e declara a condição especial de saúde à operadora.

Sabendo-se qual a situação do beneficiário, necessária análise do cumprimento dos requisitos para a não cobertura, sendo o prévio processo administrativo de declaração de fraude o mais relevante, sendo a seguir analisado.

SUMÁRIO

1) Beneficiário que é conhecedor da doença preexistente e omite (má-fé)

2) Beneficiário que é desconhecedor da doença preexistente (boa-fé)

3) Beneficiário que é conhecedor da doença preexistente e declara (boa-fé)

4) Prazo para cessar a ausência de cobertura de doença preexistente ou agravo

5) Da necessidade de prévio processo administrativo

6) Fluxograma do processo administrativo de declaração de fraude por não indicação de doença preexistente na ANS, com base nos arts. 15 a 29 da Resolução Normativa DC/ANS nº 162 de 17/10/2007

7) Aspectos relevantes do processo administrativo para declarar a fraude

8) Conclusão

1) Beneficiário que é conhecedor da doença preexistente e omite (má-fé)

O primeiro caso, quando o beneficiário é conhecedor da doença preexistente e omite, enseja na não cobertura dos procedimentos contratados e rescisão contratual.

Todavia, incumbe à operadora de planos de saúde comprovar a má-fé do segurado, sendo direito da operadora requerer, antes da assinatura do contrato, exames e perícia no beneficiário, conforme disposto no art. 5º, §4º da Resolução Normativa DC/ANS nº 162 de 17/10/2007:

Art. 5° Nos planos privados de assistência à saúde, individual ou familiar, ou coletivos, em que haja previsão de cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, contratados após a vigência da Lei nº 9.656, de 1998, o beneficiário deverá informar à contratada, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de DLP, à época da assinatura do contrato ou ingresso contratual, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do contrato, nos termos do inciso II do parágrafo único do art. 13 da Lei nº 9.656, de 1998. (Redação dada pela RN nº 200, de 2009)

(…)

§4º É vedada a alegação de omissão de informação de DLP quando for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário pela operadora, com vistas à sua admissão no plano privado de assistência à saúde.

Quanto ao ônus da prova da má-fé, sua fundamentação encontra-se na Súmula 609 do STJ, art. 11 da Lei 9.656/98 e art. 16º, § 4º, da já citada resolução:

Art. 16 Somente após a comunicação ao beneficiário de alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde por ocasião da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde, a operadora poderá encaminhar a documentação pertinente à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, requerendo abertura de processo administrativo para verificação da sua procedência ou não.

(…)

§4º Cabe à operadora o ônus da prova, devendo comprovar o conhecimento prévio do beneficiário de DLP, não declaradas no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.

Art. 11.  É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.    

Súmula 609 do STJ: A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.

Portanto, tratando-se de beneficiário que omite dolosamente doença preexistente, incumbe à operadora comprovar a má-fé, que ensejará na não cobertura do tratamento e possível rescisão contratual.

2) Beneficiário que é desconhecedor da doença preexistente (boa-fé)

O segundo caso, quando o consumidor é desconhecedor da doença, não enseja nenhuma responsabilidade ao beneficiário, sendo ilícita a recusa do tratamento, pelo raciocínio exposto anteriormente, mormente por ser ônus da operadora de planos de saúde demonstrar que o consumidor tinha prévio conhecimento da doença e a omitiu dolosamente, conforme entendimento do Tribunal de Justiça  do Estado de São Paulo:

OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. DOENÇA PREEXISTENTE. BOA FÉ DO CONSUMIDOR. PRESUNÇÃO NÃO ELIDIDA. DEVER DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EFETUAR EXAMES PRÉVIOS CAPAZES DE DIAGNOSTICAR EVENTUAIS DOENÇAS ANTES DA ASSINATURA DO CONTRATO. SÚMULA 130, TJSP. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA EM PRIMEIRO GRAU. DECISÃO MANTIDA. Vício de representação. Regularização. Autor conveniado à ré, representado pela esposa, em virtude de estar em coma induzido. Possibilidade. Cerceamento de defesa. Pretensão de produção de prova pericial. Desnecessidade. Elementos contidos nos autos suficiente para formar a convicção do juízo. Ação de obrigação de fazer, movida contra plano de saúde, diante de sua recusa em cobrir tratamento, sob alegação de doença preexistente. Aplicação da Súmula 105, deste E. Tribunal de Justiça: Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional. Preliminares rejeitadas. Recurso não provido.
(TJ-SP – APL: 00537401020128260564 SP 0053740-10.2012.8.26.0564, Relator: Edson Luiz de Queiroz, Data de Julgamento: 18/06/2014, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/06/2014)

Ressalte-se que a boa-fé do beneficiário é presumida, sendo de difícil comprovação a má-fé, sendo a melhor solução para as operadoras, de modo a evitar a cobertura de doenças preexistentes, a perícia prévia.

3) Beneficiário que é conhecedor da doença preexistente e declara (boa-fé)

Quanto ao terceiro caso, quando o consumidor é conhecedor da doença e declara, deverá a operadora de planos de saúde oferecer agravo ou a Cobertura Parcial Temporária (CPT), sendo lícita a suspensão dos tratamentos de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos. 

Nesse sentido, é o entendimento do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DECLARAÇÃO DE SAÚDE PREENCHIDA PELO AUTOR. INTERNAÇÃO DE DEPENDENTE QUÍMICO. DOENÇA PREEXISTENTE. PRAZO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDO. NEGATIVA. LEGALIDADE. 1. Admite-se, na contratação de planos de saúde, a existência de cláusulas restritivas, as quais, porém, devem ser redigidas, com destaque e clareza, de forma que permitam imediata e fácil compreensão, atendendo os requisitos do § 4º do art. 54 do CDC. 2. Aditivo contratual de Cobertura Parcial Temporária, no qual consta a assinatura do autor-agravante, onde este declara não ser usuário de drogas e afins. Expressa previsão que tratamentos ligados a estas substâncias devem respeitar o prazo de carência de 24 meses.
(TJ-PE – AGV: 3048228 PE, Relator: José Fernandes, Data de Julgamento: 08/01/2014, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 14/01/2014)

A CPT e o agravo são conceituados no art. 2º, I e III Resolução Normativa DC/ANS nº 162 de 17/10/2007, que assim dispõe:

Art. 2º Para fins desta Resolução, considera-se:

(…)

II – Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal;

III – Agravo como qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário; e

Dá simples leitura dos procedimentos que podem ser suspensos em casos de doenças preexistes, resta evidente que uma gama de procedimentos simples devem ser cobertos, ainda que relacionadas à doença, tais como consultas e exames.

Para saber se um procedimento é de alta complexidade, o interessado deverá consultar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disponível no site da ANS, devendo verificar se na coluta PAC consta a silga correspondente, conforme imagem a seguir:

4) Prazo para cessar a ausência de cobertura de doença preexistente ou agravo

Em qualquer dos casos citados, a negativa de cobertura dos tratamentos de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos é limitada ao período de 24 (vinte e quatro) meses, prazo este aplicável, também, ao oferecimento de agravo e CPT, com fulcro no já citado art. 11 da Lei 9.656/98 e art. 7º da Resolução Normativa DC/ANS nº 162 de 17/10/2007:

Art. 11.  É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.

Art. 7°A CPT e o Agravo dar-se-ão de acordo art. 2°, incisos II e III, desta Resolução, sendo vedada à operadora de planos privados de assistência à saúde, a alegação de DLP decorridos 24 meses da data da celebração do contrato ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde.

§1° Nos casos de CPT, findo o prazo de até 24 (vinte e quatro) meses da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a cobertura assistencial passará a ser integral, conforme a segmentação contratada e prevista na Lei nº 9.656, de 1998.

Ademais, necessário explicitar que os tratamentos de urgência e emergência, ainda que relativos à doença preexistente, deverão ser cobertos pela operadora, sob pena de violação do art. 35-C da Lei 9.656/98, que assim dispõe:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; 

II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; 

Assim sendo, é pacífico o prazo de 24 (vinte e quatro) meses de suspensão de cobertura das doenças preexistentes, especificamente para os procedimentos citados alhures.

5) Da necessidade de prévio processo administrativo

Por fim, tem-se o ponto mais relevante do presente artigo: a necessidade de prévio processo administrativo para a declaração da má-fé do beneficiário em não informar a doença preexistente.

A importância do tema é evidenciada pela pouca alegação nos tribunais da tese que possui amparo constitucional e legal, sendo matéria que, caso arguida e de fato não tenha ocorrido o prévio processo administrativo anterior à negativa, será extremamente difícil a defesa da operadora de planos de saúde, que poderá ser, inclusive, multada pela ANS em R$ 40.000,00 (quarenta mil reais).

O art. 5º, LIV e LV da CRFB/88 consagra os princípios do devido processo legal, ampla defesa e contraditório em nosso ordenamento jurídico, sendo, em um primeiro momento, regra aplicável de forma vertical na relação dos administrados com o Estado.

Ocorre que, conforma leciona Ingo Wolfgang Sarlet, os direitos fundamentais possuem aplicabilidade horizontal, ou seja, na relação entre os particulares, principalmente quando a relação for desigual, como ocorre entre o consumidor do plano de saúde e o fornecedor. Vejamos as palavras do nobre doutrinador:

Nas relações entre particulares – para além da vinculação das entidades dotados de algum poder social e afora as hipóteses excepcionais ventiladas –, é possível sustentar, em qualquer hipótese, ao menos uma eficácia mediata (ou indireta) dos direitos fundamentais, no âmbito do que os alemães denominaram de eficácia irradiante (Ausstrahlungswirkung), que pode ser reconduzida à perspectiva jurídico-objetiva dos direitos fundamentais. Isto significa, em última análise, que as normas de direito privado não podem contrariar o conteúdo dos direitos fundamentais, impondo-se uma interpretação das normas privadas (infraconstitucionais) conforme os parâmetros axiológicos contidos nas normas de direitos fundamentais, o que habitualmente (mas não exclusivamente) ocorre quando se trata de aplicar conceitos indeterminados e cláusulas gerais do direito privado. Nesse contexto, a função jurídico-objetiva dos direitos fundamentais “traduz o seu reconhecimento como princípios imediatamente conformadores da ordem jurídica, dotados de um efeito irradiante para as relações socais em que não participam entidades públicas, ou entidades a que tenham sido atribuídas prerrogativas de direito público. De acordo com a orientação dominante no Tribunal Federal Constitucional da Alemanha, os direitos fundamentais exercem sua influência na esfera do direito privado, de modo especial, por meio das cláusulas gerais e dos conceitos carentes de interpretação e integração”. Uma desconsideração desta eficácia irradiante, por outro lado, significa ofensa aos direitos fundamentais, passível de dedução em Juízo, inclusive por intermédio do controle das decisões atentatórias à Constituição e, de modo especial, aos direitos fundamentais, por parte da jurisdição constitucional, entre nós exercida, em última instância, pelo Supremo Tribunal Federal. (SARTLETE, Ingo Wolgang. A eficácia dos direitos fundamentais: uma teoria geral dos direitos fundamentais na perspectiva constitucional. 13. ed. rev. e atual. Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2018. Páginas 400 e 401.)

Consagrando a eficácia horizontal dos direitos fundamentais e fazendo uso do poder regulamentador, a ANS estabeleceu, no art. 15 da Resolução Normativa DC/ANS nº 162 de 17/10/2007 a necessidade de prévio processo administrativo, no qual o primeiro passo, quando constatado o indício de fraude por parte do beneficiário, o oferecimento da cobertura parcial temporária ou agravo, que, caso não sendo aceitos, gerarão o envio à ANS, por parte da operadora, do pedido inicial de instauração do processo para que seja apurada a fraude:

Art. 15 Identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de conhecimento de DLP por ocasião da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a operadora deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário, conforme descrito no inciso V do art. 18 desta Resolução, e poderá:

I – oferecer CPT ao beneficiário pelos meses restantes, a partir da data de recebimento do Termo de Comunicação, até completar o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde ; ou

II – oferecer o Agravo, na forma do art. 7º desta Resolução; ou

III – solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do beneficiário à CPT.

§1º O oferecimento do Agravo a que se refere o inciso II deve ser acompanhado do oferecimento de CPT, sendo então o oferecimento de CPT obrigatório nestes casos e do Agravo opcional, nas situações as quais a operadora não optou por oferecimento de cobertura total.

§2º O processo administrativo de que trata esta Resolução diz respeito, exclusivamente, ao julgamento do mérito da alegação de omissão de conhecimento prévio de doença ou lesão por parte do beneficiário na Declaração de Saúde no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.

Ressalte-se que é ilícita a interrupção da cobertura de tratamento da suposta doença preexistente até o término do processo, nos termos do art. 16, §3º, da Resolução:

Art. 16 Somente após a comunicação ao beneficiário de alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde por ocasião da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde, a operadora poderá encaminhar a documentação pertinente à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, requerendo abertura de processo administrativo para verificação da sua procedência ou não.

(…)

§3º Não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo, ficando a operadora sujeita às penalidades previstas na legislação em vigor.

Quanto à necessidade de prévio processo, traz-se entendimento do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro:

RESPONSABILIDADE CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR. UNIMED RIO. ALEGAÇÃO DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO, DECORRENTE DE RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO, ALÉM DE CANCELAMENTO INDEVIDO. PRETENSÃO CONDENATÓRIA EM OBRIGAÇÃO DE FAZER, CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA PELA OPERADORA RÉ, VISANDO À REFORMA INTEGRAL DO JULGADO. (…) 5) Ademais, a operadora do plano de saúde não pode proceder à resolução do contrato sem a instauração prévia de processo administrativo perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, conforme determina a Resolução nº 162/07. (STJ, REsp 1553007/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, T3 – TERCEIRA TURMA, Data do Julgamento: 10/11/2015, DJe 19/11/2015).(…)
(TJ-RJ – APL: 04193114520168190001, Relator: Des(a). WERSON FRANCO PEREIRA RÊGO, Data de Julgamento: 18/12/2019, VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL)

6) Fluxograma do processo administrativo de declaração de fraude por não indicação de doença preexistente na ANS, com base nos arts. 15 a 29 da Resolução Normativa DC/ANS nº 162 de 17/10/2007

7) Aspectos relevantes do processo administrativo para declarar a fraude

Não é cabível a abertura de processos administrativos para doenças preexistentes que não tenham capacidade de gerar eventos cirúrgicos, uso de leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade:

Art. 16 (…) §2º Somente serão deferidas solicitações de abertura de processos administrativos de alegação de DLP que possam gerar necessidade de eventos cirúrgicos, uso de leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, de acordo com o definido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor

É ilícita a negativa de cobertura antes de findar o processo administrativo:

Art. 16 (…) §3º Não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo, ficando a operadora sujeita às penalidades previstas na legislação em vigor.

Não é cabível o litisconsórcio passivo no processo administrativo:

Art. 16 (…) §6º O processo administrativo é de característica individual, sendo vedada a abertura de processos administrativos onde conste mais de um beneficiário.

Os documentos que instruem o pedido de abertura do processo, tais como proposta de adesão ao plano de saúde, carta de orientação ao beneficiário e declaração de saúde, devem estar datados, assinados e não podem estar rasurados

Art 18 Para fins de solicitação de abertura de processo administrativo, a operadora deverá, obrigatoriamente, apresentar os documentos abaixo listados, em duas cópias legíveis, sem rasuras, com a identificação do beneficiário e com as devidas assinaturas e datas:

(…)

II – Termo ou Proposta de Adesão ao plano privado de assistência à saúde;

III – Carta de Orientação ao Beneficiário, na forma do parágrafo único do art. 4º exceto para os contratos celebrados anteriormente ao prazo constante do art. 35;

IV – Declaração de Saúde, devidamente datada e assinada pelo beneficiário titular ou dependente, ou seu representante legal, no caso de beneficiário menor de 18 anos ou incapaz;

Não é cabível a abertura do processo administrativo caso o beneficiário tenha passado por exame ou perícia com finalidade de ser admitido no plano de saúde:

Art. 19 Será indeferida e arquivada a solicitação de abertura de processo administrativo de alegação de omissão de informação de DLP na Declaração de Saúde por ocasião da assinatura ou adesão contratual do plano privado de assistência à saúde, nas seguintes situações:

(…)

V – beneficiário que passou por qualquer tipo de exame ou perícia, com vistas a sua admissão no plano privado de assistência à saúde;

8) Conclusão

Objetivamente, a negativa de cobertura embasada na ocorrência de doença preexistente deve ser analisada considerando a presunção de boa-fé do beneficiário, o ônus da prova da má-fé, que incumbe à operadora, a necessidade de prévio processo administrativo e, principalmente, a impossibilidade de negar a cobertura até a conclusão do processo.

FONTES:

Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998;

Resolução Normativa DC/ANS nº 162 de 17/10/2007;

Resolução Normativa – RN n° 124, de 30, de março de 2006

Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça;

TJ-SP – APL: 00537401020128260564 SP 0053740-10.2012.8.26.0564, Relator: Edson Luiz de Queiroz, Data de Julgamento: 18/06/2014, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/06/2014

TJ-PE – AGV: 3048228 PE, Relator: José Fernandes, Data de Julgamento: 08/01/2014, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 14/01/2014

TJ-RJ – APL: 04193114520168190001, Relator: Des(a). WERSON FRANCO PEREIRA RÊGO, Data de Julgamento: 18/12/2019, VIGÉSIMA QUINTA C MARA CÍVEL

SARTLETE, Ingo Wolgang. A eficácia dos direitos fundamentais: uma teoria geral dos direitos fundamentais na perspectiva constitucional. 13. ed. rev. e atual. Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2018.

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